转自：医学界
撰文丨文 慧
责编丨汪 航
近日，“美国一孕妇脑死亡后靠机器支撑4个月产子”一事引发热议。
30岁的美国佐治亚州女子阿德里安娜·史密斯（Adriana Smith）因突发脑血栓，未能得到成功救治，后被宣布脑死亡。此时，她已怀孕约9周。
因该州规定怀孕6周后堕胎属违法，医院借助生命支持手段，使她继续妊娠了约4个月。当地时间6月13日，史密斯通过紧急剖腹产手术，诞下了一名体重约822克的婴儿。6月17日，她的生命支持设备被移除。
首都医科大学宣武医院产科副主任医师杨咏梅告诉“医学界”，脑死亡孕妇维持妊娠直至分娩既往也有一些报道，但多是发生在妊娠中、晚期，胎儿存活概率较高。本次案例发生在妊娠早期（<3个月），继续妊娠胎儿风险较大。
她指出，妊娠期脑卒中是孕产妇死亡的重要原因之一，如果孕妇有高龄、肥胖、糖尿病、高血压等高危因素，在出现神经系统症状，特别是不明原因的头痛、头晕、恶心、呕吐、语言障碍等时，应首先考虑是否出现脑卒中，及时就诊。
展开剩余90%阿德里安娜·史密斯
生命支持4个月，脑死亡孕妇生子
史密斯今年30岁，是佐治亚州亚特兰大市埃默里大学医院的一名护士，此前已育有一子。
据当地媒体11ALIVE报道，2月初，史密斯开始出现剧烈头痛，于是前往医院就诊，进行了药物治疗。其母亲艾普尔·纽柯克（April Newkirk）表示，这一次就诊并没有进行任何相关检查，如CT。
第二天一早，史密斯病情加剧，出现呼吸困难。她的喘鸣声惊醒了家人，家人拨打了急救电话将其送到了另一家医院，后又转送至她工作的医院。
CT检查显示，她的脑部出现多处血栓。病情严重，即使手术也来不及了。最终，史密斯被宣布脑死亡。
当时，史密斯已怀孕近9周。根据当地法律（佐治亚州规定，在怀孕约6周后，如果胎儿能够检测到心跳，就禁止堕胎，该州法律还将胎儿定义为拥有合法权利的人），医院要继续维持她的生命体征，使其妊娠直到分娩。
然而，她的家人希望能有所选择。纽柯克说，看到女儿靠机器维持生命，她的心都碎了，“这段经历简直就是折磨。”
5月中旬，这一事件一经曝光，立即引发了美国大量关于医学伦理、生殖权利和当地堕胎法的争论。
医学专家们也担忧胎儿的安全，《华盛顿邮报》采访的产科专家表示：“在怀孕初期就被宣布脑死亡的情况下，极可能会发生早产，最终生下一名健康新生儿的可能性非常非常小。”
孕21周时，史密斯被转至另一家更擅长产科的医院接受治疗。“医生告诉我，宝宝有脑内积液，具体量还不清楚，可能会失明、无法行走等。”纽柯克对媒体表示。
医生计划让史密斯继续使用生命支持设备直到8月初，即孕32周左右，届时将通过剖腹产的方式让她分娩。
但计划并没能成功。当地时间6月13日凌晨4点多，史密斯接受了紧急剖腹产手术，诞下一名男婴。纽柯克介绍，孩子体重约822克，目前在新生儿重症监护室接受治疗。
四天后，史密斯被移除生命支持系统。
脑死亡孕妇维持妊娠，多发生在中晚期
脑死亡指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的永久丧失，具体表现为：深昏迷、脑干反射消失、不能自主呼吸。
脑死亡的状态下，除大脑及肺外，其他器官仍有可能保留正常功能，借助呼吸机等设备，患者仍能维持心脏跳动。
脑死亡患者同时处于妊娠期的发生概率极低，病例报告也很少。一项研究数据显示，在252例脑死亡患者中，只有5例是孕妇。
当孕妇脑死亡，胎儿有可能成活吗？
“通过体外辅助生命支持系统，在一定时间内维持脑死亡孕妇的心肺功能、血液循环等生命体征是可能的，母胎循环也包括在内，胎儿可以在宫内生长。”杨咏梅告诉“医学界”，“国外文献此前曾有相关报道，但多数案例发生在妊娠中、晚期。”
2021年发表的一项对妊娠期脑死亡病例文献的系统综述分析了35例相关报告，结果显示，23%宫内胎儿死亡，77%活产。活产率与母亲被诊断脑死亡时的孕周高度相关，<14周时活产率为50%，14至19周时活产率为54.5%，20至23周时活产率为91.7%，24至27周和28至31周时活产率为100%。
关于新生儿的结局，8例新生儿出生时被描述为“健康”，15例长期随访正常（随访时间1个月至8年；平均20.3个月），2例新生儿出现神经系统后遗症（分别出生于妊娠23周和24周），2例新生儿死亡（分别出生于妊娠25周和27周），平均出生体重为1229克，17%的新生儿为小于胎龄儿。
虽然脑死亡孕妇通过生命支持可以长期维持生命体征，但治疗带来的并发症，如感染、心律失常、全垂体功能减退、低血压、神经源性肺水肿等等，都可能会影响到胎儿生长发育。
另外，脑死亡孕妇不可避免地需用各种药物支持，如肌松药、抗心律失常药、抗感染药物等，这些也有可能会给胎儿带来不良影响，尤其是妊娠早期，需特别注意。
“对于这种特殊状态的母体及胎儿状况，往往需要多学科共同合作，给予胎儿更为密切的监护检查，尽量避免药物对胎儿的影响，监测胎心，评估胎儿宫内生长情况。”杨咏梅说。
从现有文献看，脑死亡孕妇生下健康婴儿并非不可能。但也有研究指出，尽管以往文献显示母亲脑死亡后分娩出的婴儿结局良好，可能存在发表偏倚，导致存活率被错误地提高。“因为结局不佳的病例通常不太可能被发表。”研究者说。
脑死亡孕妇的生命支持，是一个医学挑战，也是伦理难题。是否应该以及应提供多长时间支持等问题备受争议。对于史密斯的经历，不少网友表示质疑，认为这种做法不人道，使产妇失去了应有的尊严，也让孩子一出生就没有了母亲。
2019年，《国际妇产科杂志》发表了一篇关于妊娠期脑死亡的社会和伦理管理的评论性文章。文章建议，应充分确定母亲的脑死亡状态，评估胎儿的生存能力，与孩子的父亲、近亲、家人核实并听取母亲先前表达的意愿，组织由医生、护理团队、医院伦理委员会和家人组成的跨学科团队召开联席会议，讨论胎儿预后、母亲的意愿以及情感和经济因素，为父亲、近亲或家人提供足够的支持，争取在临床环境中做出决定。
或可避免的悲剧
就史密斯的案例来说，这一结局或许可以从源头得到改变。
纽柯克相信女儿的病情是可以得到救治的。她告诉11Alive，史密斯在第一次就诊时就只服用了止痛药，从未接受过CT扫描，而CT扫描可以更早地发现血栓。
“或许，一次简单的CT扫描就能救她的命。”纽柯克说。
杨咏梅告诉“医学界”，妊娠期特有的病理生理改变，如雌孕激素影响、血容量增加、血液高凝状态等，造成妊娠期脑卒中的发病率较非妊娠期明显增加。妊娠期脑卒中是孕产妇死亡的重要原因之一，可占妊娠期及产褥期女性死亡的17%左右。
妊娠期脑卒中的总体发生率在不同国家地区的报道不尽相同，由10.7/10万到58.7/10万不等，其中缺血性卒中更为常见。
“妊娠相关脑卒中的发病率在世界范围内均呈逐年增长趋势。”杨咏梅介绍，妊娠期脑卒中的高危因素主要包括年龄、种族、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、感染、高血脂、心脏病、肥胖、镰状细胞贫血、自身免疫性疾病以及既往脑卒中病史等。从史密斯的公开资料看，她属于妊娠期脑卒中的高风险人群。
史密斯突然发作的剧烈头痛是妊娠期脑卒中的症状之一。“但是妊娠期脑卒中的早期识别存在挑战，其部分症状易与早孕反应等妊娠期常见不适相混淆，且早期神经体征不典型，可能被错误归因于妊娠相关改变。”杨咏梅说。
她提醒，在高危因素的基础上，如果妊娠期出现神经系统症状，特别是不明原因的头痛、头晕、恶心、呕吐、语言障碍、意识不清、抽搐、肢体活动障碍等时，应首先考虑是否出现脑卒中，需及时就诊。
参考文献：
[1]Brain-dead pregnant woman’s case spurs questions about medical consent.washingtonpost
[2]Family says baby delivered through C-section from Georgia mom who was declared brain dead.11Alive
[3]Greer DM,Shemie SD,Lewis A,et al.Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria： The World Brain Death Project. JAMA. August 03,2020.
[4]Moguillansky N,Mathelier M,Tuna IS.Brain Dead and Pregnant.Cureus.2023 Aug 26;15(8):e44172.
[5]Čartolovni A，Habek D. Guidelines for the management of the social and ethical challenges in brain death during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet, 2019;146：149-156.
[6]BD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1736-1788. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32203-7. Epub 2018 Nov 8. Erratum in: Lancet. 2019 Jun 22;393(10190):e44. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31049-9. Erratum in: Lancet. 2018 Nov 17;392(10160):2170. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32833-2. PMID: 30496103; PMCID: PMC6227606.
[7]Ban L, Sprigg N, Abdul Sultan A, Nelson-Piercy C, Bath PM, Ludvigsson JF, Stephansson O, Tata LJ. Incidence of First Stroke in Pregnant and Nonpregnant Women of Childbearing Age: A Population-Based Cohort Study From England. J Am Heart Assoc. 2017 Apr 21;6(4):e004601. doi: 10.1161/JAHA.116.004601. PMID: 28432074; PMCID: PMC5532991.
[8]Swartz RH, Cayley ML, Foley N, Ladhani NNN, Leffert L, Bushnell C, McClure JA, Lindsay MP. The incidence of pregnancy-related stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2017 Oct;12(7):687-697. doi: 10.1177/1747493017723271. PMID: 28884652.
[9]颜晓晓,邵蓓.中国大陆妊娠相关性脑卒中314例临床资料分析[J].中国临床神经科学,2012,20(06):665-667+674.．
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：张金金
值班编辑：黄思宇
（转自：医学界）
转自：市场资讯
发布于：北京市股票配资专业网提示：文章来自网络，不代表本站观点。
